Rund ums Geld im öffentlichen Dienst - Ausgabe 2009 - Kapitel 9: Gesundheitsversicherung, Pflege und Beihilfe, 1. Teil

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Rund ums Geld im öffentlichen Dienst - Ausgabe 2009
Kapitel: Gesundheitsversicherung, Pflege und Beihilfe


Kranken- und Pflegeversicherung sowie Beihilfe

Die gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung. Die Grundlagen sind im Wesentlichen im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Daneben bestehen Sondersicherungssysteme, wie z.B. die Landwirtschaftlichen Krankenkassen. Die GKV sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt. Ausgenommen sind Leistungen
nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert. Seit 1. Januar 1996 können auch Pflichtversicherte, Angestellte oder Arbeiter, ihre Orts-, Betriebs- bzw. Innungskrankenkasse oder Ersatzkasse frei wählen. Die GKV finanziert ihre Ausgaben durch Beiträge. Arbeitnehmer zahlen davon die Hälfte. Die
andere Hälfte übernimmt der Arbeitgeber. Wenn Angestellte oder Arbeiter freiwillig versichert sind, weil sie die Beitragsbemessungsgrenze überschreiten, zahlt der Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Der zum 1. Juli 2005 eingeführte Zusatzbeitrag (Beitragssatz bis 2008: 0,9 %) wird von den Arbeitnehmern dagegen alleine getragen. Die Höhe des Beitrages hängt vom Einkommen ab. In Deutschland liegt der paritätisch finanzierte Beitragssatz in der GKV ab Januar 2009 bei 14,6 Prozent; dazu kommt – wie bisher – der so genannte zusätzliche Beitragssatz von 0,9 Prozent, den die Mitglieder alleine zahlen. Dies ergibt den einheitlichen Beitragssatz von 15,5 Prozent. Kommt eine Krankenkasse mit dem überwiesenen Geld nicht aus, darf sie einen Zuschlag erheben. Dessen Höhe ist aber begrenzt: Die Kasse darf höchstens ein Prozent Ihres Bruttoeinkommens von Ihnen verlangen. Dann kann der Versicherte aber sofort die Kasse wechseln. Gesundheitsfonds, einheitlicher Beitragssatz und neuer Risiko strukturausgleich sollen nunmehr dafür sorgen, dass die Beiträge der Mitglieder zusammen mit dem Steuerzuschuss gerechter und zielgenauer als bisher an die Kassen verteilt werden. Der Beitrag wird höchstens von der Beitragsbemessungsgrenze (2009) von monatlich 3.675,00 Euro/jährlich 44.100 Euro (bundeseinheitlich) erhoben. Die Versicherungspflichtgrenze (2009) liegt bei monatlich 4.050 Euro/jährlich 48.600 Euro (bundeseinheitlich). Arbeitnehmer sind pflichtversichert, wenn der regelmäßige Brutto-Arbeitsverdienst eine bestimmte Höchstgrenze pro Jahr nicht übersteigt. Seit 2003 gilt zusätzlich eine neue, zweite Versicherungspflichtgrenze – und zwar für diejenigen Beschäftigten, die am 31. 12. 2002 privat krankenversichert sind bzw. waren. Der Arbeitgeber muss in 2003 zur Beurteilung der Versicherungspflichtgrenze für die Beschäftigten also prüfen, wer gesetzlich krankenversichert ist und wer privat krankenversichert ist und dies auch am 31. 12. 2002 ist bzw. war. Auf diese Weise bestimmt er die jeweils gültige Versicherungspflichtgrenze. Beschäftigte,
die zwar vor oder nach dem 31. 12. 2002 privat krankenversichert waren oder sind, aber nicht an dem Stichtag selbst, fallen unter die Versicherungspflichtgrenze, die für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer gilt. Ebenfalls pflichtversichert sind beispielsweise Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen, Praktikanten oder Auszubildende des zweiten Bildungsweges, Behinderte, die in einer staatlich anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, Arbeitslose, wenn sie Leistungen der Bundesagentur für Arbeit erhalten.


Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst auch eine Familienversicherung. Daher sind Ehepartner und Kinder (bis zu bestimmten Altersgrenzen) mitversichert. Voraussetzung ist, dass das Einkommen der Ehepartner und Kinder höchstens 340 Euro monatlich beträgt und sie nicht selbst versichert sind.

Änderungen in der Krankenversicherung ab 1.7.2005
Ab dem 1. Juli 2005 wird von den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein einheitlicher zusätzlicher Beitragssatz von 0,9 % erhoben. Mit dieser Maßnahme sollen Wachstum und Beschäftigung gefördert werden. Zur Senkung der Lohnnebenkosten werden daher die Unternehmen bei den Beitragsleistungen zur gesetzlichen Krankenversicherung entlastet. Die Einnahmen aus dem zusätzlichen Beitragssatz fließen den Krankenkassen zu. Die Entlastung der Arbeitgeber beträgt im Ergebnis 0,45 Prozent. Dies resultiert daraus, dass die Vorschrift des § 241a SGB V eine gleichzeitige Senkung der übrigen Beitragssätze der Krankenkassen per Gesetz um 0,9 Prozentpunkte vorsieht. Die Versicherten werden jedoch nicht zusätzlich in dieser Höhe belastet, da die Beitragssatzsenkung des allgemeinen Beitragssatzes (bzw. der übrigen Beitragssätze) je zur Hälfte vom Arbeitgeber und vom Arbeitnehmer getragen werden. Unterm Strich bleibt für den Versicherten durch den Sonderbeitrag also eine Mehrbelastung von 0,45 Prozent. Gleichzeitig werden die Unternehmen um 0,45 Prozentpunkte entlastet. Dieser Beitrag soll Arbeitsplätze in Deutschland sichern und den Standort Deutschland stärken. Das folgende Beispiel verdeutlicht die Auswirkungen der Einführung des zusätzlichen Beitragssatzes auf die Beitragstragung durch den Versicherten und den Arbeitgeber.

Beispiel:
Eine Arbeitnehmerin hat ein monatliches Brutto-Einkommen von 2000 Euro. Sie zahlt ab dem 1. Juli 2005 einen zusätzlichen Beitragssatz in Höhe von 0,9 Prozent ihrer beitragspflichtigen Einnahmen, also 18 Euro. Davon hat sie bisher die Hälfte gezahlt.
Denn die Beiträge werden jeweils zur Hälfte vom Arbeitgeber und vom Arbeitnehmer getragen. Gleichzeitig sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, den allgemeinen Beitragssatz um 0,9 Prozent zu senken. Die Arbeitnehmerin trägt somit
ab 1. Juli den hälftigen Anteil des Arbeitgebers und zahlt ab diesem Zeitpunkt 9 Euro monatlich mehr an ihre Krankenkasse.

-
Bereits vor der Einführung des zusätzlichen Beitragssatzes wurden die Beiträge der Rentnerinnen und Rentner zur gesetzlichen Krankenversicherung nach dem allgemeinen Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse berechnet. Dies gilt für pflichtversicherte Rentner seit dem 1. Juli 1997, für freiwillig versicherte Rentner seit dem 1. Januar 2004.
Als Folge des zusätzlichen Beitragssatzes wird auch der für Rentner maßgebliche allgemeine Beitragssatz entsprechend um 0,9 Prozent abgesenkt. Die Rentenversicherungsträger werden, ebenso wie die Arbeitgeber, nicht zur Tragung des zusätzlichen Beitragssatzes herangezogen. Dadurch, dass der zusätzliche Beitrag ausschließlich von den Mitgliedern zu tragen ist, werden auch die Rentenversicherungsträger durch die Absenkung des allgemeinen Beitragssatzes im Ergebnis um 0,45 Prozent entlastet.

- Privat Versicherte
Privat krankenversicherte Beschäftigte, die die übrigen Voraussetzungen für den Arbeitgeberzuschuss erfüllen, erhalten diesen gemäß § 257 Abs. 2 SGB V in Höhe der Hälfte des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der gesetzlichen
Krankenkassen vom 1.1. des Vorjahres, begrenzt auf die Hälfte des tatsächlich zu leistenden Beitrages. Der durchschnittliche allgemeine Beitragssatz zum 1. 1. 2004 betrug 14,3 %. Da die Vorschrift des § 241a SGB V zeitgleich mit der Einführung des zusätzlichen Beitragssatzes eine entsprechende Absenkung der „übrigen Beitragssätze“ vorsieht, gilt auch für den Arbeitgeberzuschuss an privat krankenversicherte Beschäftigte, dass der maßgebliche durchschnittliche allgemeine Beitragssatz ab dem 1. Juli 2005 entsprechend zu vermindern ist. Dementsprechend gilt vom 1. Juli 2005 bis zum 31. Dezember 2005 für den Arbeitgeberzuschuss an privat versicherte Beschäftigte die Hälfte des durchschnittlichen Beitragssatzes von 13,4 Prozent, also 6,7 Prozent. Der maximale Beitragszuschuss beträgt somit 236,18 Euro (3.525 Euro [Beitragsbemessungsgrenze] x 6,7% = 236,18 Euro).
Auszug aus einer Pressemeldung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung


Einführung von Gesundheits-Karte und Patienten-Quittung
Ab 2006 wird die bisherige Krankenversicherten-Karte durch eine elektronische Gesundheitskarte ersetzt. Sie enthält Daten des Versicherten wie Name und Adresse, die zur Erstellung eines elektronischen Rezeptes erforderlich sind. Wer möchte, kann zusätzlich Daten erfassen lassen, die für die eigene Gesundheit wichtig sind – z. B. Blutgruppe, Allergien, chronische Erkrankungen. Gesetzlich Krankenversicherte können von ihrem Arzt verlangen, dass er ihnen eine so genannte Patienten-Quittung ausstellt. Sie gibt Auskunft über die Leistungen, die der Patient erhalten hat, und die damit verbundenen Kosten. Zur Auswahl stehen eine Tages-Quittung oder eine Quartals-Übersicht.

Chronisch Kranke
Die im Januar 2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Richtlinie für chronisch Kranke, sogenannte Chronik errichtlinie, sieht unter anderem vor:
als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) und außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllt:
Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach den Maßstäben § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor. Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung
der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte
Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 (wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet, nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Inhalt der Krankentransportrichtlinien ist, dass Fahrten zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl“ (blind) oder H (hilflos) haben, oder die die Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen können.

Weitere Voraussetzungen für eine Verordnung
Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den Patienten
in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten in vergleichbaren Fällen auch ohne amtlichen Nachweis. Die Richtlinien sollen auch in Zukunft einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden, um gegebenenfalls erkennbaren Fehlentwicklungen entgegenzuwirken oder veränderte Rahmenbedingen zu berücksichtigen.

Mehr Informationen unter www.bmgs.de


Gleiche Leistungen – feste Zuschüsse
Ob Zahnkronen, Brücken oder Prothesen – der Zahnersatz bleibt eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Am Umfang des Leistungsanspruchs ändert sich grundsätzlich nichts. Sie erhalten auch zukünftig den Zahnersatz, den Sie brauchen. Geändert hat sich die Art der Bezuschussung von Zahnersatzleistungen durch die Krankenkasse. Seit Januar 2005 zahlen die Krankenkassen für den Zahnersatz festgelegte Zuschüsse (sog. befundbezogene Festzuschüsse). Die Höhe richtet sich ausschließlich nach dem zahnärztlichen Befund und nicht mehr nach der Behandlungsmethode. Den befundbezogenen Festzuschuss zahlt die Krankenkasse in jedem Fall, unabhängig davon, ob Sie sich für eine einfache oder eine aufwändige Therapie entscheiden.

Mehr Gerechtigkeit
Für die Patientinnen und Patienten bedeutet das neue Zuschusssystem mehr Gerechtigkeit und ein höheres Maß an Wahlfreiheit. Lassen Sie sich bei zahnärztlichen Behandlungen auch von Ihrer Krankenkasse beraten.


Befundbezogene Festzuschüsse
Angenommen, der zahnärztliche Befund lautet: Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn. In diesem Fall gibt es unterschiedliche Therapiemöglichkeiten, um das Problem zu lösen. In der Mehrzahl aller Fälle wird der fehlende Zahn durch eine Brückenkonstruktion ausgeglichen. Diese Lösung entspricht grundsätzlich der so genannten Regelversorgung, das bedeutet: Sie ist in solchen Behandlungsfällen üblich. Als Patientin oder Patient haben Sie aber auch die Möglichkeit, sich für eine andere, aufwändigere zahnmedizinische Versorgung zu entscheiden. Das kann zum Beispiel ein implantatgetragener Zahnersatz sein, der den fehlenden Zahn ersetzt. Eine solche Lösung erfüllt den gleichen Zweck, ist aber deutlich teurer als die Brückenkonstruktion. Für den Zuschuss der Krankenkasse ist völlig unerheblich, welche zahnmedizinische Versorgung Sie wählen. Ganz gleich, ob Sie sich für die kostengünstigere oder die aufwändige Lösung entscheiden, der Zuschuss Ihrer Krankenkasse bleibt gleich. Entscheidend sind ausschließlich der Befund, also die Zahnlücke, und die in der Regel übliche Versorgung, in diesem Fall also die Brückenkonstruktion. Wählen Sie einen von der Regelversorgung abweichenden Zahnersatz, sind die hieraus entstehenden Mehrkosten von Ihnen zu tragen.

Günstiger und leistungsstarker Krankenversicherungsschutz
Als Beamter benötigen Sie eine auf Ihren Beihilfeanspruch zugeschnittene Krankenversicherung. Mit der privaten Krankenversicherung bietet die BBBank über ihren Partner – die Debeka Krankenversicherung – eine systemgerechte Absicherung im Krankheitsfall. Bei der BBBank erhalten Sie ein Höchstmaß an Leistungen bei niedrigen Beiträgen. Jetzt informieren: 0180/40 60 1051) oder unter www.bezuegekonto.de

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Bonusregelungen
Auch in Zukunft erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse einen finanziellen Bonus für den Zahnersatz, wenn Sie regelmäßig zu den zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen gegangen sind. Der Bonus wird auf Grundlage der befundbezogenen Festzuschüsse berechnet. Konkret bedeutet das: Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontrolluntersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20 Prozent. Und wer diese Vorsorge für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200 Euro auf 240 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260 Euro (um 30 Prozent).

Härtefallregelungen gelten weiter
Jeder Versicherte hat Anspruch auf medizinisch notwendigen Zahnersatz. Der Zahnersatz bleibt Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen – zum Beispiel Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung – erhalten von der Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe der für die Regelversorgung anfallenden Kosten. Die Leistungen der Regelversorgung erhalten Sie also kostenfrei. Als geringes Einkommen gelten für das Jahr 2005 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 966 Euro für Alleinstehende. Wenn das monatliche Einkommen 966 Euro nicht überschreitet, ist die Regelversorgung kostenfrei. Für die Eigenbeteiligung gilt generell eine gleitende Härtefallregelung. Bei Fragen, sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse sprechen.

Vorsorge wird belohnt
Regelmäßige Vorsorge wird belohnt: Ihr Bonusheft zum Nachweis zahnärztlicher Kontrolluntersuchungen ist bares Geld wert. Kontrolluntersuchungen sind von der Praxisgebühr befreit.


Aber auch wenn Ihr Einkommen oberhalb dieses Betrages liegt, können Sie im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss haben. Dieser hängt von der Einkommenshöhe ab. Dabei gilt die Regel: Jeder Versicherte muss maximal nur bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten, um den sein Einkommen vom geringen Einkommen abweicht.

Neue Zuzahlungs- und Finanzierungsregeln – die wichtigsten Veränderungen auf einen Blick

Vereinfachte Zuzahlungsregeln
Grundsätzlich wird bei allen Leistungen eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten erhoben. Höchstens allerdings 10 Euro, mindestens 5 Euro. Wenn die Kosten unter 5 Euro liegen, wird der tatsächliche Preis gezahlt.

Belastungsgrenzen
Alle Zuzahlungen werden für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt.
Daher müssen alle Zuzahlungsbelege gesammelt werden. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 Prozent der Bruttoeinnahmen. Für Familien verringert sich die Belastungsgrenze durch die Kinderfreibeträge (pro Kind 3.648 Euro) und gegebenenfalls den Freibetrag für den Ehepartner (4.473 Euro). Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze, weshalb die Freibeträge nicht veranschlagt werden können.

Befreiung für Kinder und Jugendliche
Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Einzige Ausnahme ist die Zuzahlung bei Fahrkosten, die auch von nicht volljährigen Versicherten zu entrichten ist.

Bonusregelung
Wer aktiv Vorsorge betreibt und an qualitätsgesicherten Präventionsmaßnahmen
teilnimmt, kann von seiner Krankenkasse einen finanziellen Bonus bekommen. Das kann eine teilweise Befreiung von den Zuzahlungen oder auch eine Ermäßigung des Beitrags sein. Das gilt auch für Versicherte, die an einem Hausarztsystem, an einem
Chronikerprogramm oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen.

Versorgungsbezüge
Rentnerinnen und Rentner müssen bis zum Erreichen der Beitragsbemessungsgrenze auf ihre Versorgungsbezüge wie Betriebsrenten und auf Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit den vollen Krankenversicherungsbeitrag zahlen. Dies gilt auch für versicherungspflichtige Beschäftigte, die über solche Einnahmen verfügen.

Zuzahlungsbefreiungen
Seit dem 1. Januar 2004 gelten die alten Befreiungen nicht mehr. Wenn man seine
Belastungsgrenze erreicht hat, stellt nach Antrag die jeweilige Kasse für das Kalenderjahr eine Befreiung aus.


Die Gesundheitsreform im Überblick
Mit der Gesundheitsreform 2006 soll das deutsche Gesundheitswesen zukunftsweisend in den Strukturen, in der Organisation, in den Finanzen und auch im Bereich der privaten Krankenversicherung umgestaltet werden. Alle Maßnahmen haben das Ziel, die Qualität der Versorgung zu verbessern, Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten zu erhöhen und insgesamt durch mehr Wirtschaftlichkeit, höhere Transparenz, stärkeren Wettbewerb und systematischen Bürokratieabbau die finanzielle Stabilität der gesundheitlichen Versorgung der Bürgerinnen und Bürgern zu sichern. Die Fragen lauten daher: Welche Veränderungen sind zu erwarten? Welche neuen Möglichkeiten eröffnen sich?

Versicherungsschutz für alle
Gesundheitspolitik ist immer Politik für über 80 Millionen Menschen. Die Zahl der Menschen, die ohne Absicherung im Krankheitsfall sind, hat in den letzten Jahren spürbar zugenommen. In einem modernen Sozialstaat ist es jedoch nicht hinnehmbar, dass eine größere Zahl von Menschen ohne Absicherung im Krankheitsfall ist. Vorgesehen ist deshalb ein Versicherungsschutz für alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall und zwar sowohl in der gesetzlichen wie in der privaten Krankenversicherung.

Anspruch auf Krankenversicherungsschutz
Alle bisher nicht versicherten Bürgerinnen und Bürger erhalten einen Anspruch auf
Krankenversicherungsschutz.


In der gesetzlichen Krankenversicherung sind folgende Regelungen vorgesehen, die zum 1. April 2007 in Kraft treten sollen:
- Alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, werden in die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen. Dies betrifft auch Auslandsrückkehrer, die früher einmal in Deutschland gesetzlich versichert waren, oder die dem Bereich der GKV deshalb zuzurechnen sind, weil sie zum Beispiel als Arbeitnehmer tätig waren.
- Anwartschaftsversicherung: Die Möglichkeit, Anwartschaften zu bilden, war bislang nur auf freiwillig gesetzlich Versicherte beschränkt, die während eines berufsbedingten Auslandsaufenthalts keinen Anspruch auf Leistungen hatten. Künftig wird diese Möglichkeit ausgeweitet auf andere vergleichbare Personengruppen wie Rentner, Studenten, die einen Teil ihres Studiums in Ländern verbringen, mit denen kein Sozialversicherungsabkommen besteht, Strafgefangene und Zivildienstleistende. Das erleichtert den genannten Personengruppen die spätere Rückkehr in eine gesetzliche Krankenversicherung. Eine vergleichbare Anwartschaftsversicherung ist auch für den Basistarif in der privaten Krankenversicherung vorgesehen.

In der privaten Krankenversicherung gilt künftig Folgendes:
- Alle Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall, die vormals in der PKV versichert waren oder der PKV systematisch zuzuordnen sind, erhalten das Recht, sich in einem neuen Basistarif der PKV zu versichern. Gleiches gilt für alle bereits in der PKV Versicherten sowie für freiwillig in der GKV Versicherte. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen müssen diesen Basistarif ab 1. Januar 2009 anbieten. Er ersetzt den bisherigen Standardtarif der privaten Krankenversicherung. Die Leistungen dieses Tarifs müssen dem Leistungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Die privaten Krankenversicherungen dürfen niemanden zurückweisen, der sich im Basistarif versichern will. Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind nicht erlaubt. Um die Bezahlbarkeit des Basistarifs zu gewährleisten, darf dessen Beitrag für Einzelpersonen den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Der durchschnittliche Höchstbeitrag in der GKV beträgt derzeit rund 535 Euro. Ehegatten oder Lebenspartner zahlen im Gegensatz zum bisherigen Standardtarif der PKV jeweils vollständig eigene Beiträge. Würde die Bezahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit im Sinne von SGB II (Grundsicherung für Arbeit Suchende) oder SGB XII (Sozialhilfe) auslösen, stellen weitere gesetzliche Regelungen sicher, dass die Betroffenen nicht finanziell überfordert werden.
- Was bisher in der privaten Krankenversicherung nicht möglich war, wird mit der Reform eingeführt: Wenn ein privat Krankenversicherter in ein anderes PKVUnternehmen wechselnwill, kann er Alterungsrückstellungen im Umfang des Basistarifs mitnehmen. Dadurch können die Versicherten in Zukunft leichter zwischen den Versicherungsunternehmen wechseln.
- Versicherte im Basistarif erhalten ebenso wie gesetzlich Versicherte einen gesetzlichen Anspruch auf ärztliche Versorgung. Die Sicherstellung der Versorgung von Versicherten im Basistarif ist künftig Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen.
- Die Verpflichtung (Kontrahierungszwang) der privaten Krankenversicherung, freiwillig Versicherte der GKV in den Basistarif aufzunehmen, gilt für einen Zeitraum von sechs Monaten nach Einführung des Basistarifs beziehungsweise für einen Zeitraum von sechs Monaten nach Beginn der Wechselmöglichkeit (Bei Arbeitnehmern bedeutet das: Das Einkommen lag drei Jahre lang über der Versicherungspflichtgrenze). Hierdurch sollen Versicherungsunternehmen und Privatversicherte davor geschützt werden, dass Personen im Status der Nichtversicherung bis zum Eintritt einer Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes verbleiben, um dann in den Basistarif einzutreten.
- Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall, die ehemals privat versichert waren oder der PKV aufgrund ihres beruflichen Status zuzuordnen sind, müssen bei der Wahl des Basistarifs keine Frist beachten. Fehlt eine frühere Krankenversicherung, werden die Einwohner in dem Krankenversicherungssystem versichert, dem sie zuzuordnen sind. Dies ist zum Beispiel für Selbständige und Beamte die private Krankenversicherung, für Bezieher einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung die gesetzliche Krankenversicherung.

Der Basistarif in der privaten Krankenversicherung
Der Basistarif in der privaten Krankenversicherung: Für alle, die privat versichert sind oder versichert sein können – unabhängig vom individuellen Krankheitsrisiko und zu bezahlbaren Prämien.


Gezielter Ausbau notwendiger medizinischer Leistungen
Die Gesundheitsreform soll eine gesundheitliche Versorgung auf hohem Niveau erhalten – und dies unabhängig von Alter und Einkommen. Dort, wo es notwendig ist, sollen Leistungen ausgebaut werden:
- Für die Behandlung bestimmter Krankheiten wie Krebs, Mukoviszidose oder Aids sind spezialisierte Krankenhäuser oft besser gerüstet als eine Arztpraxis. Deshalb wird den von bestimmten schweren oder seltenen Krankheiten betroffenen Patienten der Zugang zur ambulanten Behandlung am Krankenhaus künftig erleichtert. Im Rahmen der Integrierten Versorgung können Verträge mit Krankenhäusern zur ambulanten Behandlung dieser Patienten auch ohne die Einbindung eines niedergelassenen Vertragsarztes mit entsprechendem Zulassungsstatus geschlossen werden. Darüber hinaus werden ausgewählte Kliniken mit ihrem ambulanten Versorgungsangebot prinzipiell allen Versicherten zur Verfügung stehen. Welche Klinik was anbieten darf, wird in Zulassungsverfahren des jeweiligen Bundeslandes entschieden.
- Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung haben künftig Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung. So genannte Palliative Care Teams aus ärztlichem und pflegerischem Personal sollen diesen Menschen ein würdevolles Sterben mit möglichst wenig Schmerzen ermöglichen. Der Ausbau der ambulanten Palliativversorgung ermöglicht schwer kranken Menschen, in der häuslichen Umgebung zu bleiben.
- Die Rahmenbedingungen für Kinderhospize werden verbessert. Müssen die Einrichtungen bislang einen Kostenanteil von zehn Prozent selbst tragen (durch Spenden und ehrenamtliches Engagement), wird sich dieser Anteil künftig auf fünf Prozent verringern.
- Wichtige Impfungen müssen künftig von den Krankenkassen bezahlt werden. Alle von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Schutzimpfungen werden in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen.
- Die medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Mütter oder Väter soll verbessert werden. Notwendige Vater-/Mutter-Kind-Kuren werden zu Pflichtleistungen der Krankenkassen.
- Die Krankenkassen werden verpflichtet, Selbsthilfegruppen und Kontaktstellen zu fördern, um die betriebliche Gesundheitsförderung und die Prävention bei arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren zu stärken.

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Der Staat vertraut darauf, dass jeder Einzelne auch Verantwortung für seine eigene Gesundheit und für einen sorgsamen Umgang mit medizinischen Versorgungsangeboten trägt. Um diese Verantwortung zu fördern, soll die Teilnahme an Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung und ein therapiegerechtes Verhalten im Krankheitsfall künftig stärker belohnt werden. Die Regelung über die reduzierte Belastungsgrenze für chronisch Kranke wird entsprechend ergänzt:
- Versicherte, die bereits heute chronisch krank sind und von der reduzierten Belastungsgrenze profitieren, können diese auch weiterhin in Anspruch nehmen. Voraussetzung ist allerdings, dass sie sich therapiegerecht verhalten. Deshalb darf die Bescheinigung über die Fortdauer der chronischen Erkrankung nur ausgestellt werden, wenn der Arzt ein therapiegerechtes Verhalten des Patienten feststellt.
Therapiegerechtes Verhalten kann zum Beispiel die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm sein. In Fällen, in denen ein solches nicht besteht, wird die geeignete Therapie vom Arzt bestimmt.
- Für alle Versicherten, die bei Inkrafttreten des Gesetzes 45 Jahre alt oder älter sind, gilt dasselbe, wenn sie einmal chronisch krank werden sollten.
- Für jüngere Versicherte wird eingeführt, dass sie empfohlene Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung wahrnehmen müssen, um bei einer späteren chronischen Erkrankung einen Anspruch auf die reduzierte Belastungsgrenze geltend machen zu können. Je nach Alter und Geschlecht der Versicherten sind hier unterschiedliche Untersuchungen relevant und deshalb auch unterschiedliche Stichtage.
Die näheren Einzelheiten wird der Gemeinsame Bundesausschuss festlegen. Auch notwendige Ausnahmen von dieser Regelung werden noch definiert. Die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen soll, ähnlich wie bei den Zahnvorsorgeuntersuchungen, in einem Bonusheft dokumentiert werden.
Durch Zahlungsermäßigungen oder Prämien der Kassen wird ein Anreiz zur Wahrnehmung der angebotenen Vorsorgeuntersuchungen geschaffen.
Mehr Eigenverantwortung gilt auch bei Folgeerkrankungen aufgrund nicht notwendiger medizinischer Eingriffe wie zum Beispiel Komplikationen in Folge von Schönheitsoperationen oder Piercing. Hier müssen die Krankenkassen die Versicherten an den Behandlungskosten beteiligen.

Verantwortung
Verantwortung für die eigene Gesundheit stärkt eine gute medizinische Versorgung für alle.


Mehr Wirtschaftlichkeit bedeutet mehr Qualität
Die Gesundheitsreform sieht umfangreiche Maßnahmen zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit vor:
- Aufgrund einer Kosten-Nutzen-Bewertungen können künftig für bestimmte Arznei mittel Höchstbeträge für die Kostenübernahme bestimmt werden. Preise für Arzneimittel sollen in einem angemessenen Verhältnis zu ihrem therapeutischen Nutzen stehen.
- Alle Arzneimittelpreise sind künftig Höchstpreise und können im Einzelfall unterschritten werden. Höchstpreise bedeuten für die Apotheken, dass sie diese Arzneimittel preiswerter abgeben können, indem sie eine Ermäßigung auf den höchstzulässigen Handelszuschlag gewähren. Bei der Abgabe von Arzneimitteln auf Kassenrezept kann die Apotheke dadurch auf die Erhebung von Zuzahlungen gegenüber den Versicherten teilweise verzichten.
Höchstpreise bedeuten für die Pharmaunternehmen, dass die Krankenkassen Rabatte mit Arzneimittelherstellern vereinbaren und dadurch die Arzneimittelzuzahlungen für ihre Versicherten
senken können.
- Vier-Augen-Prinzip: Bei der Verordnung von speziellen, hochinnovativen und teuren Arzneimitteln, insbesondere bio- und gentechnologisch hergestellten Arzneimitteln und Diagnostika, muss künftig vorher eine ärztliche Zweitmeinung bei einem dafür eigens ausgewiesenen Arzt eingeholt werden. Dies soll zur erhöhten Sicherheit der Patienten dienen, sowie Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sichern.
- Die Möglichkeiten zur Versorgung mit Einzeldosen von Arzneimitteln werden verbessert: Apotheken können künftig leichter einzelne Tabletten an Patienten abgeben.
- Die Kassen werden verpflichtet, einer missbräuchlichen Verwendung der Versichertenkarte durch weitere geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken – zum Beispiel durch die tagesaktuelle Bereitstellung von Informationen zur Karte (Verlustmeldung, Beendigung des Versicherungsschutzes, Änderungen beim Zuzahlungsstatus) an die Leistungserbringer.

Reibungslose Übergänge in der Versorgung
Um einen reibungslosen Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege zu gewährleisten, sieht die Gesundheitsreform u.a. folgende gezielte Maßnahmen vor:
- Verbessertes Entlassungsmanagement: Krankenhausärzten wird die Möglichkeit eröffnet, Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, für längstens drei Tage häusliche Krankenpflege zu verordnen und Arzneimittel mitzugeben
- Stärkere Berücksichtigung von besonderen Lebensumständen bei der häuslichen Kranken pflege. Sie wird künftig auch in Wohngemeinschaften oder neuen Wohnformen sowie in besonderen Ausnahmefällen in Heimen als Leistung gewährt
- Künftig sollen integrierte Versorgungsangebote, die flächendeckend für Volkskrankheiten wie zum Beispiel Diabetes oder Bandscheibenerkrankungen entwickelt werden, gezielt gefördert werden. Unter Integrierter Versorgung versteht man eine abgestimmte Versorgung, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken.

Wahlfreiheit für die Versicherten
Die Versicherten sollen künftig von einem umfassenden Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen profitieren. Die Krankenkassen müssen ihren Versicherten eine hohe Versorgungsqualität anbieten. Denn Versicherte haben künftig die Wahl zwischen vielen unterschiedlichen Tarifangeboten ihrer Krankenkasse:
- Jede Krankenkasse muss ihren Versicherten einen speziellen Hausarzttarif anbieten. Wer diesen Tarif wählt, verpflichtet sich, im Krankheitsfall immer zuerst zum Hausarzt zu gehen. Die Teilnahme am Hausarzttarif bleibt für Ärzte und für Versicherte freiwillig.
- Künftig kann jeder Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung einen Selbstbehalt wählen, das heißt er zahlt die Behandlungskosten bis zu einem gewissen Betrag selbst. Im Gegenzug vereinbart er einen günstigeren Tarif mit seiner Krankenkasse. Diesen Tarif können künftig alle gesetzlich Krankenversicherte wählen.
- Künftig können sich Versicherte für die Kostenerstattung entscheiden. Die Höhe der
Kostenerstattung kann dabei variabel gestaltet werden.
Gesetzlich Krankenversicherten ist künftig freigestellt, ob sie Leistungen wie Privatversicherte in Anspruch nehmen – mit dem entsprechend höheren Gebührensatz für den
behandelnden Arzt.
- Über besondere Wahltarife kann ein individueller Krankengeldanspruch erlangt werden. So können zum Beispiel kurzzeitig Beschäftigte ohne Anspruch auf Entgeltfortzahlung künftig entsprechende Tarife abschließen.
- Ausnahme: Versicherte, die ihren Krankenkassenbeitrag nicht selbst zahlen, zum Beispiel Bezieher von Arbeitslosengeld, können nur Wahltarife zu besonderen Versorgungsformen (zum Beispiel Hausarzttarif) wählen, keine Selbstbehalttarife etc.

Mehr Wahlfreiheit
Jeder kann sich die Kasse mit den besten Angeboten und den günstigsten Tarifen aussuchen. Oder einfach die Kasse, die am besten zu ihm passt. Das bedeutet: mehr Wahlfreiheit.


- Für die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen kann die Krankenkasse Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen bis zu einer bestimmten Summe (bei Prämienzahlungen ein Zwölftel der gezahlten Jahresbeiträge) vorsehen. Dies betrifft zum Beispiel die hausarztzentrierte Versorgung, Modellvorhaben, spezielle Tarife mit Bindung an bestimmte Leistungserbringer (Ärzte), strukturierte Behandlungsprogramme.
Versicherte haben außerdem künftig die Möglichkeit, ihre Rehabilitationseinrichtung frei zu wählen.

Einfache und transparente Finanzierung – So funktioniert der Gesundheitsfonds
Ab 1. Januar 2009 gilt bundesweit ein einheitlicher Beitragssatz. Das bedeutet: Alle Krankenkassen verlangen den gleichen prozentualen Beitragssatz. Diesen Beitragssatz legt die Bundesregierung fest.
Die Beiträge, die wie bisher vom beitragspflichtigen Einkommen berechnet und von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bezahlt werden, fließen gemeinsam mit Steuermitteln in den neuen Gesundheitsfonds. Der Beitragssatz wurde von der Bundesregierung einheitlich auf 15,5 % festgesetzt. Der Gesundheitsfonds soll ab 1. Januar 2009 die Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung
transparenter machen und zu mehr Klarheit führen, wohin die Beitragszahlungen fließen. Dem Versicherten soll ein Überblick gegeben werden, ob seine Kasse wirtschaftlich arbeitet – wird seine Kasse ihm Geld zurück erstatten oder wird die Kasse einen Zusatzbeitrag erheben müssen. Dies setzt ein deutlicheres Preissignal als die gegenwärtigen, nur in Prozentpunkten benennbaren Unterschiede zwischen den verschiedenen Beitragssätzen der Kassen. Den Krankenkassen werden mit der Reform umfangreiche neue Möglichkeiten für eine wirtschaftliche Versorgung der Versicherten an die Hand gegeben. Sie können mit Arzneimittelherstellern Rabattverträge schließen, mit Heilmittelerbringern verhandeln, Hilfsmittel günstig durch Ausschreibung einkaufen, Verträge mit besonders qualifizierten Ärzten
schließen, mit Krankenhäusern die ambulante Behandlung für schwer kranke Versicherte vereinbaren. Eine Krankenkasse, die diese Möglichkeiten gut nutzt, wird ihre Versicherten an den Einsparungen teilhaben lassen und ihnen Prämien auszahlen können. Kommt eine Kasse hingegen mit dem aus dem Fonds zugewiesenen Geld nicht aus, muss sie von ihren Versicherten einen Zusatzbeitrag erheben.

Eine Klausel schützt vor Überforderung
Grundsätzlich gilt: Erhebt eine Kasse einen Zusatzbeitrag oder erhöht den Zusatzbeitrag, besteht ein Sonderkündigungsrecht. Der Versicherte kann kündigen und zu einer anderen Krankenkasse wechseln. Auf jeden Fall muss die Krankenkasse ihre Mitglieder auf die Möglichkeit des Kassenwechsels hinweisen. Um ihre Mitglieder nicht zu überfordern, gilt darüber hinaus generell: Der monatliche Zusatzbeitrag darf ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens nicht übersteigen. Dabei kann eine Kasse zwischen einem festen Zusatzbeitrag in Euro und einem prozentualen Zusatzbeitrag wählen. Verlangt eine Kasse von ihren Mitgliedern einen festen Zusatzbeitrag bis zu acht Euro, findet keine Einkommensprüfung statt. Dies ist ein Beitrag zur Entbürokratisierung. Liegt der Zusatzbeitrag einer Kasse über acht Euro, erfolgt eine Einkommensprüfung, und der Versicherte zahlt in jedem Fall höchstens ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen. Grundsätzlich zahlt jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung den Zusatzbeitrag seiner Kasse. Für seine Kinder oder den mitversicherten Partner zahlt man keinen Zusatzbeitrag. Versicherte, die Sozialhilfe erhalten oder Grundsicherung, weil ihre Rente gering ist, oder Heimbewohner, die ergänzende Sozialhilfe bekommen, zahlen einen möglichen Zusatzbeitrag nicht selbst. Wenn die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erhebt, übernimmt das Grundsicherungs- oder das Sozialamt auch den Zusatzbetrag. Die Verteilung der Beitragseinnahmen soll mehr Wettbewerb um die beste Qualität der Angebote schaffen.

Die Pflegeversicherung
Seit dem 1. Januar 1995 wurde die Pflegeversicherung als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingerichtet. Es gilt der Grundsatz: Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, gehört der sozialen Pflegeversicherung an. Privat Krankenversicherte mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen mussten ab 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abschließen. Die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung werden durch Beiträge finanziert. Die Beitragshöhe richtet sich nach dem Einkommen. Dabei gelten die selben Beitragsbemessungsgrenzen der Krankenversicherung. Seit 1. Juli 2008 beträgt der Beitragssatz 1,95 Prozent. Das Verfahren ist das Gleiche wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung.
Wer als Beschäftigter freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, erhält von seinem Arbeitgeber als Beitragszuschuss die Hälfte des Beitrages, den er aus dem Arbeitsentgelt zur sozialen Pflegeversicherung zahlen muss. Einen Beitragszuschuss in gleicher Höhe erhalten auch die Beschäftigten, die in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind. Unterhaltsberechtigte Kinder und Ehegatten sind im Rahmen der Familienversicherung beitragsfrei mitversichert, wenn ihr monatliches Gesamteinkommen höchstens 355 Euro beträgt.
Bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Eingliederungsgeld, Eingliederungshilfe für Spätaussiedler, Unterhaltsgeld und Altersübergangsgeld werden die Beiträge von der Bundesanstalt für Arbeit übernommen.
Beamtinnen und Beamte, die im Pflegefall auch Anspruch auf Beihilfeleistungen haben, zahlen nicht mehr als die Hälfte dieser Höchstbeiträge. Die Beiträge gelten einheitlich für Männer und Frauen. Kinder sind wie in der sozialen Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert. Bei der Versicherungspflicht der Pflegeversicherung gelten die für die Krankenversicherung geregelten Voraussetzungen. Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht zu befreien. Dem Antrag muss ein Nachweis eines gleichwertigen Vertrages bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen beigefügt werden. Sollten privat Krankenversicherte später einmal in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig werden, können sie den privaten Vertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen. Die private Pflegeversicherung muss gewährleisten, dass ihre Leistungen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Für Familien und ältere Versicherte muss die private Pflegeversicherung angemessene Bedingungen und Prämien anbieten.
Auch Beamtinnen und Beamte sind verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen – es sei denn, sie gehören der gesetzlichen Krankenversicherung an. Dabei handelt es sich um eine Restkostenversicherung, die die Beihilfe ergänzt.

Pflegebedürftigkeit
Wer bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen (siehe Kasten) des täglichen Lebens dauerhaft, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße auf Hilfe angewiesen ist, gilt als pflegebedürftig. Der Hilfebedarf erstreckt sich auf die
- Körperpflege
- die Ernährung
- die Mobilität und
- hauswirtschaftliche Versorgung
Die Hilfeleistung besteht darin, einen anderen Menschen im Ablauf des täglichen Lebens zu unterstützen, die Verrichtungen ganz oder teilweise zu übernehmen oder ihn dabei zu beaufsichtigen und anzuleiten. Für die Leistungsgewährung sind pflegebedürftige Personen einer von drei Pflegestufen zuzuordnen:
- Pflegestufe I
Erheblich pflegebedürftig: Die zu pflegende Person benötigt mindestens einmal am Tag Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
- Pflegestufe II
Schwer pflegebedürftig: Die zu pflegende Person benötigt mindestens dreimal täglich
zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
- Pflegestufe III
Schwerstpflegebedürftig: Die zu pflegende Person benötigt täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Die Zuordnung pflegebedürftiger Kinder richtet sich danach, wie viel zusätzliche Hilfe gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind benötigt wird. Ob und in welchem Umfang ein Mensch pflegebedürftig ist, wird im Rahmen einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung festgestellt. Hierzu führt dieser eine Untersuchung des Pflegebedürftigen in dessen Wohnbereich durch.

Hilfeleistungen
Als gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens gelten beispielsweise:
- Im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, das Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das
Beheizen.


Leistungsumfang
Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach der Pflegestufe und danach, ob jemand ambulant oder stationär gepflegt werden muss. Dabei gelten zwei Grundsätze: „Prävention (Vorsorge) und Rehabilitation (Wiederherstellung der Gesundheit) vor Pflege“ und „ambulante Pflege vor stationärer Pflege“.
Die Pflegeversicherung gewährt Leistungen bei häuslicher Pflege seit 1. April 1995, bei dauernder Pflege im Heim seit 1. Juli 1996. Die häusliche Pflege hat Vorrang vor einer stationären Unterbringung. Aus diesem Grund legt das Gesetz seinen Schwerpunkt auf die Leistungen, die die Bedingungen für die häusliche Pflege verbessern und die Pflegenden entlasten. Die Höhe der häuslichen Pflegeleistungen richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe (siehe Tabelle). In der sozialen Pflegeversicherung steht dem Pflegebedürftigen ein Wahlrecht zwischen der Sachleistung (Pflegeeinsätze durch einen Vertragspartner der Pflegekasse, z. B. Sozialstation) und der Geldleistung (für eine selbstbeschaffte Pflegekraft, mit der der Pflegebedürftige die erforderliche Pflege in geeigneter Weise selbst sicherstellt, z. B. Angehörige) zu. Auch eine Kombination von Sach- und Geldleistungen ist möglich.

Weitere Leistungen der Pflegeversicherung sind:
- Pflegehilfsmittel (z. B. Pflegebett),
- Zuschüsse zum pflegebedingten Umbau der Wohnung bis zu 2.557 Euro je Maßnahme unter Berücksichtigung eines angemessenen Eigenanteils, wenn andere Finanzierungsmöglichkeiten ausscheiden,
- unentgeltliche Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.
Versicherte mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge erhalten, wenn sie in der sozialen Pflegeversicherung versichert sind, die jeweils zustehenden Leistungen nur zur Hälfte. Deshalb halbiert sich für sie der zu zahlende Beitrag. Privat pflegeversicherte Beamtinnen und Beamte erhalten alle genannten Leistungen entsprechend ihrem Beihilfeanspruch an teilig von ihrer privaten Pflegeversicherung.

Urlaubs-Pflegevertretung
Wenn die Pflegeperson, die einen Menschen ambulant pflegt, verreist oder aus anderen Gründen verhindert ist, hat der Pflegebedürftige einen Anspruch auf eine Vertretung, und zwar bis zu vier Wochen im Gesamtwert von bis zu 1.470,00 Euro im Jahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der ersten Inanspruchnahme dieser Leistung schon mindestens zwölf Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

Teilstationäre und Kurzzeitpflege
Wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt wird, kann der Pflegebedürftige teilstationär in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege betreut oder – falls auch dies nicht ausreicht – in eine Kurzzeit-Pflegeeinrichtung aufgenommen werden. Dabei unterstützt die Pflegeversicherung, indem sie bestimmte Beträge übernimmt.

Soziale Sicherung von Pflegepersonen
Wer einen Menschen zu Hause pflegt, nimmt große Belastungen auf sich. Häufig müssen die Pflegenden auf eine eigene Berufstätigkeit ganz oder teilweise verzichten. Deshalb verbessert das Gesetz die soziale Sicherung der Pflegepersonen. Die soziale Pflegeversicherung geht damit über die Maßnahmen hinaus, die mit der Rentenreform 1992 getroffen worden waren. Wer einen anderen Menschen pflegt und deshalb nicht oder nur bis zu 30 Stunden in der Woche erwerbstätig sein kann, ist künftig in der gesetzlichen Rentenversicherung auf Antrag versicherungspflichtig. Die Beiträge übernimmt die Pflegeversicherung. Die Höhe der Beiträge richtet sich danach, wie schwer die Pflegebedürftigkeit ist und wie viel Zeit die Pflegeperson deshalb für die notwendige Betreuung aufwenden muss. Die Pflegenden genießen darüber hinaus während ihrer Pflegetätigkeit auch den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung.

Zu versichernde Pflegeperson
Als in der Rentenversicherung zu versichernde Pflegeperson gilt jeder, der einen pflegebedürftigen Menschen nicht erwerbsmäßig mindestens 14 Stunden in der Woche in seiner häuslichen Umgebung pflegt.


Stationäre Pflege
Bis zu 1.432,00 Euro monatlich zahlt die Pflegeversicherung für pflegebedingte Aufwendungen, wenn eine stationäre Pflege erforderlich ist. Um Härtefälle zu vermeiden, stehen für Schwerstpflegebedürftige ausnahmsweise bis zu 1.918 Euro monatlich zur Verfügung. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung muss der Versicherte – wie bei der häuslichen Pflege auch – selbst tragen.

Das Beihilferecht in Bund und Ländern
Die Beihilfe ist eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge des Dienstherrn gegenüber dem Beamten und seiner Familie. Beihilfen werden in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen gewährt. Die Beihilfe ersetzt nicht die von dem Beamten für sich und seine Familie aus den laufenden Bezügen zu bestreitende Eigenvorsorge, sondern ergänzt diese. Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch.
Geregelt ist die Gewährung von Beihilfeleistungen in den Beihilfevorschriften des Bundes sowie der Länder. Eine bundeseinheitliche Regelung gibt es nicht. Die Länder Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und Thüringen haben die Beihilfevorschriften des Bundes übernommen. In den anderen Ländern weichen die Vorschriften teilweise in geringem Umfang, teils erheblich ab. In diesem Kapitel wird der wesentliche Inhalt der Beihilfevorschriften des Bundes dargestellt. Die geltenden aktuellen Bestimmungen der Länder insoweit erläutert, als sie in wichtigen Teilen von den Beihilfevorschriften des Bundes abweichen ( siehe Seiten 215 ff.). Wegen der Komplexität und der Fülle der Regelungen können in diesem Ratgeber nicht alle Einzelheiten dargestellt werden. Ausführliche Informationen zum Thema „Beihilfe“ finden Sie unter www.die-beihilfe.de oder im gleichnamigen Ratgeber, siehe Bestellschein am Buchumschlag.

Beihilfeberechtigung
Beihilfeberechtigt sind:
- Beamte und Richter, es sei denn, das Dienstverhältnis ist auf weniger als ein Jahr befristet und sie sind nicht mindestens ein Jahr ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt,
- Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand sowie frühere Beamte und Richter, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Dienstzeit ausgeschieden sind,
- Witwen, Witwer sowie Kinder (Waisen und Halbwaisen) eines verstorbenen Beamten auf Lebenszeit, verstorbenen Ruhestandsbeamten oder verstorbenen Beamten auf Probe, der an den Folgen einer Dienstbeschädigung gestorben ist.
Die Beihilfeberechtigung besteht, wenn die genannten Personen Dienstbezüge, Amtsbezüge, Anwärterbezüge, Ruhegehalt, Übergangsgebührnisse aufgrund gesetzlichen Anspruchs, Witwen-/Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten oder wenn wegen anzuwendender Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften Bezüge nicht bezahlt werden. Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter sind nicht beihilfeberechtigt.

Berücksichtigungsfähige Angehörige
Beihilfen werden zu den beihilfefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen gewährt. Unter berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind der Ehegatte des Beihilfeberechtigten, der nicht selbst beihilfeberechtigt ist, sowie die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfeberechtigten zu verstehen. Die Mutter eines nichtehelichen Kindes des Beihilfe berechtigten gilt ebenfalls als berücksichtigungsfähige Angehörige.
Die Aufwendungen des Ehegatten sind nicht beihilfefähig, wenn dessen Einkünfte im Vorvorkalenderjahr vor Einreichung des Beihilfeantrags einen Gesamtbetrag von 18.000 Euro übersteigen. Ist der berücksichtigungsfähige Angehörige nach beamtenrechtlichen oder anderen Vorschriften selbst beihilfeberechtigt, so geht diese eigene Beihilfeberechtigung einer Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger vor. Beihilfe für Aufwendungen eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen wird bei mehreren Beihilfeberechtigten nur einem von ihnen gewährt.

Bemessungssätze
Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz der beihilfefähigen Aufwendungen (Bemessungssatz). Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes ist der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. Der Bemessungssatz beträgt für beihilfefähige Aufwendungen
- des Beihilfeberechtigten 50 Prozent
- des Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr Kindern 70 Prozent
- des beihilfeberechtigten Versorgungsempfängers 70 Prozent
- des berücksichtigungsfähigen Ehegatten 70 Prozent
- eines berücksichtigungsfähigen Kindes 80 Prozent
- einer Waise, die als solche beihilfeberechtigt ist 80 Prozent
Wenn beide Ehegatten jeweils selbst beihilfeberechtigt sind und zwei oder mehr berücksichtigungsfähige Kinder haben, erhält nur ein Ehegatte 70 Prozent. Wer das ist, bestimmen die Ehegatten.

Beihilfeantrag
Beihilfen werden nur auf schriftlichen Antrag des Beihilfeberechtigten gewährt. Die Beihilfestelle hält hierfür entsprechende Formblätter bereit. Der Beihilfeantrag ist mit einer Zusammenstellung der Aufwendungen an die zuständige Festsetzungsstelle zu richten. Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen. Jeder Beleg muss die spezifizierten Leistungen unter Angabe der einzelnen Ziffern der Gebührenordnung enthalten. Arzneimittelrezepte müssen mit einer Pharmazentralnummer versehen sein, es sei denn, die Arzneimittel sind im Ausland gekauft worden. Auf der Arzt- bzw. Krankenhausrechnung muss die Diagnose angegeben sein. Bestimmte Behandlungsmethoden sind vor Behandlungsbeginn zu beantragen (u.a. Sanatoriumsaufenthalt, Kuren). Aufwendungen, die nicht innerhalb eines Jahres nach dem Zeitpunkt ihrer Entstehung (Inanspruchnahme des Arztes, Tag der Krankenhausbehandlung, des Einkaufs von Arzneien oder Hilfsmitteln, der Heilbehandlung) oder spätestens ein Jahr nach der ersten Ausstellung
der Rechnung geltend gemacht werden, verfallen. Gewährt wird Beihilfe erst dann, wenn die geltend gemachten Aufwendungen den Betrag von 200,00 Euro übersteigen. Erreichen die Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, kann Beihilfe dennoch gewährt werden, vorausgesetzt, die Aufwendungen übersteigen einen Betrag von 15,00 Euro. Keinen Anspruch auf Beihilfe haben Beihilfeberechtigte, wenn die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit versäumt wurde – es sei denn, dass das Versäumnis entschuldbar ist und die sachlichen Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit vorlagen (ausgenommen Heilkuren).

Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. bei Angehörigen diese/r berücksichtigungsfähig ist. Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die hierzu auch ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes/- zahnarztes einholen kann. Als Maßstab gilt für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen ausschließlich der Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dabei wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen sofern keine be gründeten besonderen Umstände eine Ausnahme rechtfertigen.
Bis zur Höhe des Mindestsatzes des im April 1985 geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker sind auch Aufwendungen für Leistungen eines Heilpraktikers angemessen, jedoch höchstens bis zum oben genannten Schwellenwert bei vergleichbaren Leistungen. Stehen dem Beihilfeberechtigten oder seinen berücksichtigungsfähigen Angehörigen Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder anderweitige Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglicher Regelungen zu, werden in
der Regel diese Ansprüche vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Dies gilt unabhängig davon, ob die anderweitig zustehenden Leistungen auch tatsächlich in Anspruch genommen wurden.

Verjährung von Beihilfeansprüchen
Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn der Beihilfeberechtigte sie innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendungen oder der ersten Ausstellung der Rechnung beantragt hat. Ansprüche, die nach Ablauf der Jahresfrist geltend gemacht werden, sind erloschen.
Daneben gibt es weitere Voraussetzungen, die bei der Verjährungsfrist zu beachten sind:
- bei Pauschalbeihilfe für häusliche Pflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegekräfte: der letzte Tag des Monats, in dem die Pflege erbracht wurde (also am Ende jedes Monats der häuslichen Pflege),
- bei Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bei Heilkuren: der Tag der Beendigung der Heilkur,
- hat ein Sozialhilfeträger vorgeleistet, beginnt die Frist mit dem Ersten des Monats, der auf den Monat folgt, in dem der Sozialhilfeträger die Aufwendungen bezahlt.
Bei der Jahresfrist wird der Tag des Rechnungsdatums nicht mitgerechnet. Aufwendungen, für die zum Beispiel am 11.12.2005 eine Rechnung ausgestellt worden ist, können berücksichtigt werden, wenn der Antrag am 11.12.2006 bei der Beihilfestelle vorliegt. Es gilt der Eingangstag bei der Beihilfebearbeitungsstelle. Bei Versäumnis dieser Frist ist aber die „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand“ möglich, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war. Ein Antrag auf „Wiedereinsetzung“ ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen. Eine Beihilfe wird zudem nur gewährt, wenn die mit dem Antrag geltend gemachten tatsächlichen Aufwendungen insgesamt mehr als 200,00 Euro betragen. Übersteigen die tatsächlichen Aufwendungen aus zehn Monaten nicht die 200,00-Euro-Grenze, kann eine Beihilfe auch dann gewährt werden, wenn die beihilfefähigen Aufwendungen aus zehn Monaten den Betrag von 15,00 Euro übersteigen. Wird innerhalb von zehn Monaten auch dieser Betrag nicht erreicht, muss der Beihilfeberechtigte die Kosten selbst tragen.


Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
Für den nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten sind die Aufwendungen beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag seiner nachzuweisenden Einkünfte im Kalenderjahr vor der Stellung des Beihilfeantrages 10.000 Euro nicht übersteigt. Die Beihilfe wird auf Antrag nach dem Günstigkeitsprinzip neu berechnet, wenn sich die Einkünfte des Ehegatten im Jahr der Antragstellung verringert haben. Der Antrag muss innerhalb von drei Monaten nach Ablauf des entsprechenden Kalenderjahres gestellt werden. Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen bei Heilmaßnahmen sind bis auf nachzuweisende Sachkosten z.B. für Materialien, Stoffe und Medikamente nicht beihilfefähig. Neben dem Ehegatten, den Kindern und Eltern gelten als nahe Angehörige auch Großeltern, Enkelkinder, Schwiegersöhne, Schwiegertöchter, Schwäger, Schwägerinnen, Schwiegereltern und Geschwister des Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen.

Aufwendungen bei Krankheit
Beihilfefähig sind die vom Arzt oder Zahnarzt für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen verbrauchten oder nach Art und Umfang schriftlich verordneten Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen abzüglich eines Betrages von 6,00 Euro für jedes Arznei- und Verbandmittel, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels.
Sind Festbeträge für Arznei- oder Verbandmittel festgesetzt, werden darüber hinausgehende Aufwendungen nicht erstattet. Der Abzug von 6,00 Euro wird dann vom Festbetrag vorgenommen. Personen vor Vollendung des 18. Lebensjahres sowie Versorgungsempfängernmit Bezügen bis zur Höhe des Mindestruhegehaltes werden die Aufwendungen ohne Abzug des Betrages erstattet. Die Aufwendungen für einen Heilpraktiker sind nicht beihilfefähig. Von den Kosten der Beförderung wird nichts abgezogen. Bei stationärer Behandlung werden die Kosten für Wahlleistungen (Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung) nicht berücksichtigt.
Für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen bei Heilkuren gilt Folgendes: Ruhestandsbeamte, die wegen Dienstunfähigkeit in den Ruhestand versetzt worden sind, erhalten Beihilfen, wenn durch eine amtsärztliche Stellungnahme bestätigt ist, dass die Kur zur Wiederherstellung der Dienstfähigkeit führt und die erneute Berufung in das Beamtenverhältnis ermöglicht. Aufwendungen für zahntechnische Leistungen sind einschließlich der Handwerksleistungen in Höhe von 60 vom Hundert beihilfefähig.

Aufwendungen bei Vorsorgemaßnahmen
Aufwendungen, die im Zusammenhang mit Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten entstehen sind unter folgenden Voraussetzungen beihilfefähig:
- bei Kindern die Kosten für Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die eine körperliche oder geistige Entwicklung des Kindes in nicht geringfügigem Maße gefährden,
- bei Frauen und Männern einmal jährlich die Kosten für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen,
- bei Frauen und Männern alle zwei Jahre die Kosten für eine Gesundheitsuntersuchung, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf-, Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit.
- bestimmte prophylaktische zahnärztliche Leistungen bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres.

Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit
Die Aufwendungen für berufliche Pflegekräfte bei der häuslichen und teilstationären Pflege sind beihilfefähig:
- in der Pflegestufe 1 bis zur Höhe von 20 Prozent monatlich,
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